胃ESDをやってみよう①　前庭部~胃角~体下部の小弯病変

早期の胃腫瘍に遭遇することの多い本邦では、胃からESDを始めることが多いと思われる。麻酔係や外回りを経験し、ESDに関する機器の特徴など十分理解し、上級医の助手を務め、数か月したころに突然胃のESD術者を振り分けられる・・この流れが最も多いパターンではないだろうか。筋層も厚く、簡単には穿孔しないため、最初の症例は前庭部病変であることが多いと思われる。しかし、簡単と思いきや、スウィートスポットから少し外れると内視鏡操作は不安定で、胃ESDは初学者にとってそう簡単にはいかないことが多い。特に出血のコントロールの面で、初学者は最初の壁に当たる。

筆者は、今の施設に移ってから、ほぼ初学者の若手2人にESDトレーニングを始めることになった。色々考えた末に出した結論は、「胃に限定せず大腸や食道も並行して行わせる」というものであった。ただし、条件として1年間はpocket-creation methodで行い、先端系ナイフとSTフード（富士フィルム社）を用い、ナイフの出し入れは上級医（筆者）が行うことを条件とした。そして極力Underwaterに慣れてもらう方針とした。数例とはいえ、ほぼ独学で他のデバイスでのESDを行っていたようなので、最初はかなり戸惑いが感じられた。なんとなく上手くいくことはあっても、上手くいかないときには必ず理由がある。上手くいったときは褒め、上手くいかなかったときに個々の症例で議論を交わし、1年間は同じ方法で行っていただいた。この1年間は基礎を固める時期になる。ゴルフでいうとフォームを固める時期である。この時期が抜けてしまうと、ある程度までは道具が助けてくれても、難症例では頭打ちになるからである。まさに我慢の1年間である。2年目からは場面によって他のナイフや牽引デバイスも許可したが、たいていの症例は同じ治療戦略と道具でことが足りるので、不思議と治療戦略がぶれることは無くなった。

管腔が広く、出血が多い（出血させないのも技量の一つであるが）臓器である胃の方が、他の臓器と比較して独特と筆者は考えている。安全の担保は重要であるが、今後は当たり前のように大腸でのESD研修を始める時代が来るのかもしれない。