キーポイント
- 内視鏡業務におけるヒューマンエラーは、個人の責任を追及するのではなく「仕組み(システム)」で解決する問題解決型のアプローチが基本となります。
- インシデント発生時は、患者さんの安全確保を最優先とし、迅速な事実確認と組織的な対応・検証が求められます。
- 安全で円滑な検査・治療環境を維持するには、多職種連携を統括し、急変時にも的確に対応できるリーダーのマネジメント力が不可欠です。
はじめに
内視鏡業務は、医師の指示のもと、看護師、臨床検査技師、臨床工学技士といった多職種がチームを組み、検査・治療の介助、機器の保守管理、患者さんのケアを分担・シェアすることで、はじめて安全で質の高い医療を提供することができます。
内視鏡室におけるリーダー(主にリーダー看護師や技術職)は、検査や治療が安全かつ円滑に行われるよう、医師やスタッフ、他部門との連携を図り、患者さんが安心して検査を受けられる環境を統括する重要な役割を担っています。
しかしながら、現場におけるルールやシステムをどれほど整えたとしても、担い手が「人」である限り、不注意や判断の誤りによって、意図しない結果やミスを引き起こす〝人為的過誤…即ち、「ヒューマンエラー」による事故を完全に防ぐことはきわめて困難です。そのため、医療安全の視点で取り組むトラブルシューティングでは、インシデント発生時の初期対応から、事実確認、原因分析、そして再発防止策の立案までを迅速に行うことが求められます。
ヒューマンエラーの要因と防止策
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