LOCKADOクリップによる消化管欠損の内視鏡的閉鎖―デバイスの特徴と手技の実際―

内視鏡的粘膜下層剥離術（endoscopic submucosal dissection：ESD）の普及に伴い、治療後の大きな粘膜欠損や術中穿孔などを内視鏡下に閉鎖する機会が増えている。通常のthrough-the-scope（TTS）クリップは簡便である一方、創縁間の距離が長い場合や組織が硬い場合には十分な把持が得られず、完全閉鎖が難しいことがある。LOCKADOクリップ（Micro-Tech社）は、再開閉機構、大きな開口幅、組織保持を補助するSide teethを備えたTTS型クリップである。20 mmタイプを用いたブタ胃全層穿孔モデルでの閉鎖が報告されており^1）、近年は大きな胃ESD後欠損の閉鎖過程で筋層を寄せる操作にも応用されている^2）。本稿では、消化管欠損の閉鎖を主題とし、製品特性、基本操作、大きな欠損への応用、注意点について解説する

国内向けの製品カタログでは、開口幅11 mmおよび20 mmのタイプが案内され、いずれも適合鉗子口径は2.8 mmである。20 mmタイプには有効長1,950 mmと2,350 mmがあり、11 mmタイプは2,350 mmである。製品仕様は国内カタログに基づく情報であり、論文に基づく臨床成績とは区別して解釈する。使用前には採用製品の添付文書と内視鏡の適合性を確認する（図1）。

20 mmタイプの大きな開口幅は、離れた創縁や広い範囲の組織をクリップ内に取り込む際に利点となる（図2）。クリップ側面の小突起（Side teeth）は把持した組織の滑脱を抑える設計であり、Nomuraらもその構造を報告している^1）。ただし、開口幅が20 mmであることは、直径20 mmの欠損をクリップ1個で閉鎖できることを意味しない。実際の閉鎖可能範囲は、創縁の可動性、組織の厚さや線維化の程度、アプローチ角度によって異なる。

留置前に開閉を繰り返せるため、両側の組織の取り込みが不十分な場合には把持位置を調整できる。また、360°回転機構により、閉鎖方向に合わせてクリップの向きを調整できる。ショートステム構造は留置部の視認性を確保するための設計上の特徴であり、複数のクリップを追加する際の操作性向上につながる可能性がある。ただし、これらの特徴が臨床転帰を改善することを直接示した比較データはなく、解釈には注意を要する。

欠損径だけでなく、欠損の長軸、創縁間距離、潰瘍底の深さ、粘膜・筋層の損傷、辺縁の脆弱性や線維化を観察する。最初の1個のクリップで欠損形状が変化するため、どの部位から創縁を近接させれば残存欠損を閉鎖しやすいかを予測することが重要である。十分な視野と操作性を確保し、内視鏡先端を無理な角度に固定したままクリップを留置しない。

クリップを開いた状態で創縁に近づけ、両側の歯が狙った組織にかかる方向へ回転させる。接線方向からの操作では、画面上の位置だけでなく、閉鎖時に組織がどちらへ引かれるかを意識する。クリップが片側の組織しか捉えていない場合や対側壁を巻き込む危険がある場合には、内視鏡の位置を調整し直す。

クリップを開いて両側の創縁を取り込み、徐々に閉じながら組織の寄り方を確認する。片側の組織が外れた場合、表層のみの浅い把持にとどまる場合、閉鎖に過度な張力がかかる場合には、リリースせずに再開閉して位置を修正する。十分に創縁が近接したことを確認してから留置する。Side teethによる保持力を過信せず、脆弱な辺縁を強く牽引して裂創や欠損の拡大を来さないよう注意する。

本症例では、初回クリップによる創縁の近接を起点として、追加クリップを順次留置する基本的な閉鎖手技を示す（図3、Video 1）。閉鎖前には欠損の長軸と創縁間距離を確認し、最初の1個でどの部位を近接させれば残存欠損を閉じやすい形状に変えられるかを検討する。必ずしも欠損の中央を機械的に把持するのではなく、創縁の可動性とクリップの進入方向を考慮して閉鎖の起点を選択することが重要である。LOCKADOを開いて両側の組織を取り込み、閉鎖に伴う組織の移動と張力を確認しながら把持する。不十分な把持のまま留置すると、後続のクリッピングで残存間隙が生じやすくなるため、必要に応じて再開閉し、把持位置を調整する。初回クリップによって欠損を線状あるいは細長い楕円形に近づけることができれば、残存する創縁間距離が短縮し、追加クリップを留置しやすくなる。ここで注意すべき点は、粘膜表層のみを寄せると粘膜が内反し、粘膜下層と筋層の間に粘膜下死腔（submucosal dead space）が残存し得ることである。したがって、組織の厚みや損傷の程度を評価したうえで、可能な範囲で深部組織の近接も意識する。初回クリップは単に閉鎖を開始するための1個ではなく、その後の閉鎖方向と欠損形状を規定する重要な操作である

a) 十二指腸下行部に認められた25 mm大の病変。
b) 十二指腸ESD後の粘膜欠損。
c) LOCKADOを用いて、欠損部両側の粘膜と潰瘍底の筋層を確実に把持し、近接させる。
d) LOCKADOを追加留置し、粘膜下死腔（submucosal dead space：SDS）の形成を防ぐように、筋層を含めて順次閉鎖する。
e) 通常クリップを追加留置し、完全閉鎖を得た。
f) 術後2日目の内視鏡所見。創部の離開は認められず、閉鎖状態が維持されている。 直腸癌術後の吻合部に瘻孔開口部を認める。

本症例では、粘膜欠損部が陥凹し、創縁の表層同士を近接させるだけでは粘膜下死腔が残存しやすい形状の欠損を想定した閉鎖の考え方を示す（図4、Video 2）。このような欠損では、粘膜面の見かけ上の閉鎖だけでなく、潰瘍底と創縁の位置関係を整えることが重要となる。特に、欠損底が深く落ち込んでいる場合には、単純な創縁近接のみでは閉鎖後の組織間に間隙を残す可能性がある。20 mmタイプのLOCKADOは、広い開口幅を利用して離れた組織を取り込みやすい。この特徴を生かし、潰瘍底の筋層を含む深部組織の近接を図りながら、陥凹した欠損を後続のクリップで閉鎖しやすい形状へと再構成する。初回留置の際には、どの方向へ組織を引き寄せれば底部の陥凹が軽減し、残存する粘膜辺縁を無理なく把持できるかを考慮する。深部組織を把持する際には過度な牽引を避け、組織損傷や欠損拡大を来さないよう慎重に操作する。初回クリップによって欠損底と創縁の位置関係を整えた後、残存欠損に追加クリップを留置し、粘膜面の近接と深部の間隙の双方に注意しながら閉鎖を進める。すなわち、本手技の要点は、開口幅の大きさを単に一度に把持できる距離として利用するのではなく、初回の深部組織の近接を通じて欠損全体の形状を変える点にある。ただし、死腔の縮小や完全閉鎖の程度は欠損形状と組織条件に左右されるため、留置後も残存間隙を慎重に確認する必要がある。

a) 盲腸の虫垂開口部近傍に認められた30 mm大の病変。
b) 大腸ESD後の粘膜欠損。
c) 欠損部両側の粘膜および潰瘍底の筋層がLOCKADOの両アーム間に十分収まるよう、クリップの位置と方向を調整する。
d) 1本目のLOCKADO留置後。粘膜と筋層が確実に把持され、欠損部が近接している。
e) LOCKADOを追加留置し、SDSの形成を防ぐように筋層を含めて順次閉鎖する。
f) 通常クリップを追加留置し、完全閉鎖を得た。

本症例では、20 mmタイプのLOCKADOを用いても欠損の両側の粘膜を直接把持することが難しい状況に対し、modified double-layered suturing（Origami法）への応用を示す³⁾（図5、Video 3）。大きな欠損や創縁の可動性が乏しい欠損では、開口幅の大きなクリップを使用しても、粘膜辺縁を無理に引き寄せるだけでは過度の張力が生じ、安定した近接が得られない場合がある。そのような場合には、表層の粘膜閉鎖に先立って深部組織の位置関係を整えることが一つの選択肢となる。本手技では、LOCKADOの大きな開口幅と再開閉機構を生かし、筋層を含む深部組織を適切に近接させることで、欠損の幅や陥凹を減らし、続く粘膜側の閉鎖を行いやすい形状へと変化させることを目指す。筋層側と粘膜側を段階的に近接させる考え方は、単純な粘膜同士のクリッピングとは異なり、粘膜下死腔の残存を抑えるうえで理論的な利点がある。特に、初回クリップをどこに配置し、どの方向に深部組織を引き寄せるかが、後続操作の難易度を左右する。

a) 胃体上部後壁に認められた15 mm大の病変。
b) 胃ESD後に生じた約50 mmの粘膜欠損。
c) Modified double-layered suturing（Origami法）を応用し、粘膜を把持せず、潰瘍底の筋層のみをLOCKADOで把持する。クリップを閉鎖・留置することで筋層を内反させ、内側へ折り畳む。
d) 1本目のLOCKADO留置後。筋層が内側へ折り畳まれている。
e) 創縁が十分に近接した段階で、折り畳まれた筋層を含めて両側の粘膜を把持し、粘膜同士を近接させる。
f) 粘膜下死腔の形成を抑えながら、完全閉鎖を得た。

Nomuraらは、ブタ胃に作製した約15 mmおよび25 mmの全層穿孔に対し、20 mmの再開閉可能なLOCKADOを用いた閉鎖を報告している1）。15 mmの欠損では20 mmクリップ3個で完全閉鎖し、25 mmの欠損では11 mmクリップも追加使用した。いずれも空気漏出を認めなかったとされる。この報告は、広い開口幅と再把持可能な構造が全層欠損の閉鎖に有用となり得ることを示唆している。一方、動物モデルにおける技術的検証であり、ヒトでの安全性や長期的な閉鎖維持率を示すものではない。

LOCKADOの特徴を欠損閉鎖に生かすためには、第一に欠損全体を観察して最初の留置位置を決めること、第二に回転機能を用いて閉鎖方向を合わせること、第三に把持が不十分な場合は再開閉して修正すること、第四に広い開口幅だけに頼らず創縁の張力と組織の脆弱性を見極めること、そして留置後に残存間隙や裂創の有無を確認することが重要である。

LOCKADOは、再開閉機構、大きな開口幅、Side teeth、回転機能を備えたTTS型クリップであり、大きな消化管欠損に対する閉鎖手技の選択肢となる。とりわけ20 mmタイプは、広い範囲の組織を把持するだけでなく、深部組織を近接させて欠損形状を閉鎖しやすい状態に変える操作にも応用されている。ただし、閉鎖成功例で併用手技が用いられている場合には、その寄与を区別して評価する必要がある。適応と組織の状態を慎重に見極め、デバイスの特性を理解したうえで活用することが重要である。

1. Nomura T, Sugimoto S, Nakamura H, et al. Closure of full-thickness perforations in porcine stomach using 20-mm reopenable clips. Endoscopy 2023; 55 (Suppl 1): E86–E87. doi:10.1055/a-1944-9175.
2. Nomura T, Isono Y, Mitani T, et al. Double-layered suturing using a reopenable-clip over-the-line method with a 20-mm reopenable clip to close a large gastric mucosal defect. Endoscopy 2025; 57 (Suppl 1): E1381–E1382. doi:10.1055/a-2739-2220.
3. Masunaga T, Kato M, Sasaki M, et al. Modified double-layered suturing for a mucosal defect after colorectal endoscopic submucosal dissection (Origami method) (with video). Gastrointest Endosc. 2023; 97: 962–969.